Analiza urinară

Cel mai simplu mod de diagnosticare al cistinuriei este prin analizarea probelor de urină: nefrologul, sau urologul, vor prescrie unul sau mai multe teste de urină pentru a urmări prezența cristalelor de cistină, nivelul proteinelor sau aminoacizilor (în cistinurie, peste 300-400mg/l cistină per zi), sau pH-ul urinei, etc. Multe dintre aparatele automate de analizare a urinei, din ce în ce mai prezente în laboratoarele de azi, sunt setate sau pot fi programate pentru a recunoaște cristalele de cistină din sedimentul urinar. Prin depistarea din timp a acestor uroliți microscopici în sedimentul urinar se pot hotărî terapii de prevenire a formării unor calculi mai mari. Un set extins de analize, sânge și urină, poate fi util pentru a evalua și funcția renală, nu doar prezența sau absența cistinei în urină. Fiind o investigație atât de la îndemână și care poate da indicații atât de importante în cistinurie, ea se poate repeta chiar lunar, o perioadă, pentru a urmări efectele diverselor terapii sau diete în menținerea sub control a cistinuriei.
Observație: recomandarea generală pentru analiza urinară este de a se recolta prima urină, de dimineață, astfel:
- se toaletează cu apă și săpun zona genitală înainte de recoltare,
- se va recolta într-un recipient steril o probă de la mijlocul jetului urinar,
- proba se va preda într-un timp cât mai scurt la laborator pentru prelucrare.

Această recomandare este foarte bună și se aplică în aproape toate cazurile. Dar... există și o mică excepție.

Pentru o analiză calitativă, din punctul de vedere al prezenței sau absenței cristalelor de cistină în sediment, această abordare poate da un rezultat fals negativ. Pentru un cistinuric disciplinat care bea apă și peste noapte și care este sub un tratament sau își și alcalinizează urina prin alimentație sau cu suplimente alimentare, e foarte posibil ca o astfel de analiză să nu depisteze cristalele de cistină în urină pentru că ele sunt foarte rare, fapt datorat tratamentului sau diluției și alcalinizării urinei.

În acest caz, când se urmărește strict dacă este posibil să existe suficientă cistină în urină pentru a forma cristale, microuroliți, atunci (și subliniez din nou: doar pentru a urmări formarea de cristale de cistină în urină) se va aplica un algoritm de recoltare diferit, după cum urmează:
- se va recolta prima urină de dimineață timp de 2-3 zile consecutive sau se va recolta urina de 2-3 ori pe zi timp de 1-2 zile;
- se va folosi pentru recoltare un vas steril, sau cât mai curat posibil, și se va toaleta zona genitală pentru a minimiza pe cât posibil contaminarea probelor pe durata derulării întregului proces de recoltare;
- o nouă probă de urină se va recolta peste cea veche după ce în prealabil proba veche a fost decantată (se aruncă circa 90%-95% din urina veche după care se pune urina nou recoltată, peste cea veche rămasă),
- se prezintă la laborator pentru analiză cantitatea rămasă după ultima decantare (50-100ml), practic cea mai concentrată în sediment.

Decantările repetate pentru concentrarea sedimentului și răcirea probei (de la temperatura corpului la temperatura ambiantă) între două completări cu urină sunt factori favorizanți pentru cristalizarea cistinei, pentru formarea de microuroliți de cistină (solubilitatea substanțelor crește cu temperatura), dacă există cistină disponibilă în soluție. O analiză urinară făcută în acest mod poate fi utilă în determinarea indivizilor dintr-un grup (familie) care elimină o cantitate crescută de cistină, care sunt predispuși la a forma calculi de cistină. Un cistinuric poate avea episoade îndelungate, de luni de zile sau chiar ani, în care nu formează calculi deși excretă cistină peste valorile normale. Pot fi depistați astfel cistinuricii înainte de a apărea litiaza renală și se pot lua măsuri corective pentru a preîntâmpina formarea de calculi renali.
Atenție însă, urina astfel recoltată, pe un timp mai îndelungat, va fi, aproape sigur, contaminată cu ciuperci, levuri, bacterii, etc. din mediu și din această cauză ea este improprie unei uroculturi (sau altor determinări); este foarte posibil să apară și alte artefacte în afară de cristalele de cistină: cristale de acid uric, de fosfat di- și tri-calcic, de oxalat de calciu, etc., fără însă să se poată spune cu certitudine dacă au și o semnificație patologică; este normal ca prin concentrare să apară și aceste formațiuni, însă diferența dintre numărul de cristale de cistină și alte artefacte este evidentă: în cazul urinei unui cistinuric, cristalele de cistină vor predomina, vor fi intr-un număr covârșitor.

Analiza calculilor

După un episod de colică renală soldat cu eliminarea calculilor care au provocat-o este indicat, chiar imperativ aș spune, să se facă analiza calculilor eliminați. Duceți fragmente de calculi chiar la 2-3 laboratoare pentru analiză. Este foarte important să se știe din ce sunt compuși calculii pentru a urma o conduită – tratament, dietă, obiceiuri alimentare, mod de viață – corectoare, pentru a evita pe cât posibil formarea de noi calculi pe viitor.

Analiza genetică

Această investigație este cea mai costisitoare și nu se poate face la orice laborator. O analiză de acest gen poate confirma sau infirma prezența mutațiilor care dau cistinuria, la genele SLC3A1 sau SLC7A9, și dacă aceste mutații sunt recesive sau dominante. Totuși, prezența cistinei în urină peste limitele normale este cea care dă diagnosticul de cistinurie. Analizele genetice pot da o măsură a răspândirii mutațiilor într-un anumit grup, indicând potențialul de apariție al cistinuriei la anumiți indivizi. Se poate urmări de exemplu care e situația genelor responsabile de cistinurie într-o familie, pentru a avea o idee despre care membri ar putea fi susceptibili să facă cistinurie și care să o transmită mai departe. Știind acestea se pot lua măsuri pentru a urmări nivelul de cistină în urină și se pot lua măsuri preventive pentru combatera formării cristalelor de cistină, chiar înainte de manifestarea bolii ca litiază renală. Pentru o cistinurie care a fost corect diagnosticată prin analiza urinei sau a calculilor, analiza genetică nu prea mai este necesară deoarece deocamdată abordarea terapeutică este aceeași indiferent despre ce mutații este vorba. Totuși, pe viitor este posibil să apară noi tratamente, ajustate pentru mutația în cauză. În situația în care ambii părinți se suspectează a fi purtători ai genelor cu mutații care dau cistinuria, o analiză genetică a lor înainte de a procrea le poate da o ilustrare șanselor de a transmite descendenților genele cu mutații. Apoi, o analiză genetică a nou născutului ar putea clarifica din start dacă acesta a moștenit genele cu mutații de la părinți sau nu. Vezi Despre cistinurie -> Ce este cistinuria pentru clarificări privind modelul de moștenire în cistinurie (în mod similar se poate construi un model pentru situația în care unul dintre părinți este cistinuric, dacă e cazul).
Potrivit www.orpha.net este posibilă detectarea într-o anumită măsură a cistinuriei chiar înainte de naștere: “Detectarea unui colon hiperecogen la controlul ecografic de rutină, înainte de a 36-a săptămână de sarcină, poate sugera un posibil diagnostic de cistinurie, cu o rată ridicată de predictibilitate (89%). În orice caz, confirmarea diagnosticului se va face după naștere.” [https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=EN&data_id=202]

Cum se manifestă cistinuria? Litiaza renală sau pietrele la rinichi.

Prezența  cistinei în urină ar trece poate neobservată dacă nu ar duce la formarea de cristale, conglomerate de cristale, care în cele din urmă devin calculi sau pietre la rinichi cum sunt cunoscute popular. Mutațiile la genele amintite anterior fac ca un grup de aminoacizi, cisteina, ornitina, lizina și arginina, să se "piardă" în procesul de filtrare al sângelui prin rinichi, adică în timpul filtrării ei nu sunt reabsorbiți și introduși în fluxul sanguin, ci sunt eliminați odată cu ceilalți compuși care alcătuiesc urina. Dintre toți aminoacizii excretați în urină, cistina este singurul care tinde să se cristalizeze în urină, mai ales în urina acidă (acidurie). Cu cât concentrația de cistină în urină este mai mare și pH-ul urinei este mai mic, cu atât mai ușor și mai repede se vor forma cristalele și apoi calculii pe bază de cistină, și nu numai: formarea majorității calculilor urinari este favorizată de o aciditate crescută a urinei.

Calculii de cistină

Cristalele de cistină sunt translucide cu o formă hexagonală, în general aproape regulată (cu mici diferențe între lungimile laturilor.)
Cistina formează calculi de culoare gălbuie (alb-gălbuie sau brun-gălbuie uneori), translucidă sau mai mată, de obicei cu o parte netedă, partea care a stat lipită de ureter sau țesutul renal de exemplu, și o parte neregulată, pe care se observă cristale gălbui translucide, crescute în mai multe direcții. Dimensiunea și forma lor variază: de la sub 1mm și aspect de nisip până la dimensiuni de câțiva centimetri și forme rotunde, aplatizate, de fus, sau neregulate. S-au întâlnit cazuri de calculi formați în uretere care au atins  peste 2,5 cm lungime și o formă asemănătoare unui creion ușor deformat/îndoit.

Ce ne doare? Colica renală sau criza de rinichi

La un moment dat calculii, formați de obicei în rinichi, se vor desprinde din locul lor de formare și vor migra către ureter, vezica urinară, uretră. Aceste dislocări, mișcări ale calculilor, vor da colici renale, sau crize de rinichi, puternice, cu dureri mari în zona lombară, însoțite uneori și de amețeli și vărsături, polakiurie (urinare frecventă, în cantități mici), jenă la urinare, hematurie (sânge în urină) cauzată de leziunile provocate de calculi în deplasarea lor. Pot să apară totodată și infecții urinare,  pe fondul leziunilor produse de calculii aflați în mișcare și a blocajelor apărute în calea eliminării urinei. Pacienții resimt colicile renale ca pe o durere profundă care radiază din zona lombară, flancul drept sau stâng, și care pare a avea centrul, intensitatea maximă, înspre rinichiul sau zona afectată. În încercarea de a diminua durerea, suferinzii iau poziția fetală și se întorc frecvent de pe o parte pe alta. Se administrează, în general, antispastice și analgezice pentru a ușura povara colicii.

Colica renală este o urgență medicală. Nu o ignorați și nu așteptați să treacă de la sine. Numai un specialist urolog poate evalua situația și interveni corespunzător.

Investigații

• Ecografia este metoda preferată, ca primă invstigație, în cazul calculilor de cistină. Calculii de cistină care nu se văd la radiografie pot fi detectați printr-o ecografie. Totuși, nu toți calculii pot fi evidențiați prin ecografie: nu se poate spune cu precizie nimic despre calculii mai mici de cca 3mm,  calculi care pot da totuși colici destul de puternice.
  
• Radiografia lombară simplă. De obicei, când se prezintă pacientul la serviciul de urgență cu diagnosticul prezumptiv de litiază renală, se începe cu o radiografie lombară simplă care va arăta pozitia și mărimea calculilor… Numai că întâmplător calculii din cistină sunt în general radio-transparenți, adică nu se văd la radiografie. Spun că în general nu se văd pentru că atunci când sunt mari sau foarte mari și au în compoziția lor și alți compuși (oxalați de calciu sau alți uroliți) atunci devin vizibili și la radiografia simplă. Dacă știi că ai cistinurie, spune urologului acest lucru! În cazul calculilor de cistină, în general, prima opțiune este ecografia.
• CT-ul. O a treia metodă de investigare ar fi un examen la Computer Tomograf. Acest examen ilustrează cel mai bine atât poziția cât și dimensiunile calculilor. Ar fi o singură reținere în utilizarea acestui examen: expunerea la radiații este mai mare decât în cazul unei radiografii simple. Totuși, pentru situațiile de urgență în care nici examenul ecografic nici radiografia simplă nu au fost suficient de concludente, sau pentru depistarea cât mai exactă a amplasării și formei calculilor, se va apela la acest fel de examinare. În general nu este recomandat examenul CT pentru verificările periodice, de rutină, la pacienții cu cistinurie din cauza expunerii la o doză mai mare de radiații decât în cazul examenului Roentgen simplu.
  

În funcție de rezultatul investigațiilor, tratamentul poate consta într-un aport crescut de lichide (apă), antispastice, analgezice, urmărindu-se eliminarea calculilor pe cale naturală. De cele mai multe ori pietrele (calculii) sunt eliminate pe cale naturală, prin uretră, în una până trei zile de la debutul crizei. Eliminarea pe cale naturală depinde de mărimea și locul în care se află calculii, și statistic vorbind circa 90% din calculii de pănă la 4mm se elimină spontan, pe cale naturală.

Intervenții

Există și situații în care eliminarea pe cale naturală a calculilor nu este posibilă și atunci urologul va decide în ce mod se va interveni. În scop pur informativ vom prezenta succint câteva modalități:

• uretroscopia sau ureteroscopia – prin introducerea unui endoscop, sau sondă, (un fel de tub lung, flexibil) în uretră, respectiv ureter, pentru dislocarea și înlăturarea calculilor situați acolo, eventual cu aplicarea unui stent, un dispozitiv care împiedică obturarea canalului respectiv;
  
• cistoscopia - înseamnă investigarea vezicii urinare cu ajutorul unor sonde care pot fi prevăzute cu o cameră video sau alte dispozitive; uretroscopia, cistoscopia şi ureteroscopia caută să depisteze blocajele, calculii situaţi pe traseul canalelor aparatului urinar; este o tehnică minim invazivă care de regulă aduce informaţii importante, utile în alegerea tratamentului de urmat,
  
• endoscopia percutanată – printr-o mică incizie se introduce un tub până la locul dorit, prin care se înlătură calculii sau se aplică o procedură de litotripsie,
• litotripsia, sau litotriţia – înseamnă zdrobirea, fărâmarea calculilor în fragmente mai mici care să se poată elimina ușor. Litotriţia se face de obicei cu diverse unde: laser, ultrasunete sau unde de șoc extracorporale de înaltă energie. Colac peste pupăză, calculii din cisteină nu răspund bine la tehnicile de litotriţie cu ultrasunete și unde de șoc extracorporale; un motiv în plus pentru a informa urologul despre natura calculilor – dacă știm asta. Laserul cu Holmiu pare să fie eficient pentru litotriţia calculilor din cistină: iată două exemple în care s-a folosit ureteroscopia și litotripsia cu laser cu Ho: [https://youtu.be/_VWgeEMjX6E] respectiv [https://youtu.be/ovHdQDQ8Pqo]
  
• chirurgia deschisă –  poate fi uneori cea mai sigură și eficientă metodă. Se face o incizie în zona lombară, suficient de mare pentru a accesa rinichiul sau ureterul în care se află calculul, și se înlătură chirurgical calculul, sau calculii situați acolo.

Toate aceste metode își au avantajele și dezavantajele lor. Alegerea procedurii de urmat depinde de foarte mulți factori și numai un urolog bine informat poate lua o decizie corectă.
Oricare ar fi fost metoda prin care au fost eliminați calculii care au provocat colica renală, faceți o analiză de laborator a compoziției acestora. Dată fiind cauza formării lor, este foarte probabil să apară colici renale recurente. Fără o dietă corespunzătoare și un tratament potrivit, după caz, aproape sigur se va ajunge la un moment dat din nou la serviciul de urgențe, în colică renală. Și cum nu toate investigațiile și procedurile urologice de urgență sunt eficace în cazul litiazei renale cistinice, e bine să știm și să spunem urologului cu ce fel de calculi avem de-a face.

Îmi aduc aminte de un caz în care un calcul destul de mare de cistină obturase ureterul (pacient cu un singur rinichi funcțional). La radiografie nu se vedea nimic, și s-a presupus că e un calcul mic, "un fir de nisip", și s-au administrat calmante și recomandări de a bea multe lichide. Cum crizele nu încetau, cazul a fost escalat la un spital universitar din apropiere. Cazul a ajuns în atenția unui profesor cu experiență care a văzut totuși pe radiografie urma abia vizibilă a calculului. CT-ul a confirmat prezența și locul calculului. S-a procedat la aplicarea unui stent pentru a drena urina blocată și a permite astfel rinichiului să-și revină, fiind deja destul de afectat de perioada de blocaj al ureterului. După reluarea satisfăcătoare a funcțiilor renale s-a intervenit pentru înlăturarea calculului printr-o endoscopie percutanată. Iată așadar cum uneori nu una ci mai multe tehnici de investigație și intervenție se împletesc pentru a construi o soluție la o criză de rinichi.